Образец
Информация
 для актуализации сведений, содержащихся в анкете муниципального служащего, приобщенной к личному делу (строки заполняются в случае необходимости актуализации сведений).
Сведения,  не предусмотренные к включению в анкету муниципального служащего до вступления в силу Указа Президента Российской Федерации 
от 10.10.2024 № 870 (заполняются в обязательном порядке).

1. Фамилия	Иванов	

Имя	Иван		
Отчество (при наличии)	Степанович		

2. Если изменяли фамилию, имя, отчество, укажите прежние фамилию, имя, отчество, причину их изменения, вид документа, подтверждающего такое изменение, его серию и номер, наименование органа, выдавшего документ, дату его выдачи	Примеры ответов:
1.	Нет изменений
2.	Фамилия Сидоров изменена на Иванов в детстве по решению матери. Свидетельство о перемене фамилии 
1-ИГ №12345, выдано Энским отделом ЗАГС 01.01.1960.

	
3. Число, месяц, год рождения. Указываются в соответствии с паспортом. Если информация в паспорте не совпадает 
с информацией в свидетельстве 
о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии 
со свидетельством о рождении	нет изменений	
4. Место рождения (населенный пункт, субъект Российской Федерации, административно-территориальная 
единица иностранного государства, государство, государственно-территориальное образование, административно-территориальная единица бывшего СССР). Указывается 
в соответствии с паспортом. Если информация в паспорте не совпадает 
с информацией в свидетельстве 
о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии 
со свидетельством о рождении	нет изменений 	
5. Паспорт или документ, его 
заменяющий: вид документа, его серия 
и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, код подразделения	паспорт, серия 00 00 номер 000000, выдан УМВД России по г. Энску, 10.02.2021, код подразделения 229-001	
6. Гражданство (подданство). Если изменяли, укажите дату и причину изменения, прежнее гражданство (подданство), каким образом оформлен выход из гражданства другого государства (включая союзные республики бывшего СССР), дату и основания выхода (утраты). Если помимо гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство) иностранного государства, укажите	нет изменений	
7. Имеете (имели) ли вид на жительство 
и (или) иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства срок его действия), ходатайствовали ли о выезде (въезде) на постоянное место жительства в 
другое государство (дата подачи заявления, какое государство)	Примеры ответов:
1.	вида на жительство и (или) иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства, не имел и не имею;
о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство не ходатайствовал
2.	Было подано ходатайство….	
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)	нет изменений	
9. Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)	143562980909	
10. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)	нет изменений	
11. Образование: уровень образования, 
вид документа об образовании и (или) 
о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, форма обучения, специальность (направление подготовки), квалификация	высшее образование, диплом, серия АА N 000000, Энский государственный университет, 02.07.1998, очная форма обучения, юриспруденция, юрист	
12. Дополнительное профессиональное образование (при наличии) 
и профессиональное обучение (при прохождении): вид документа 
о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, квалификация	Примеры ответов:
1.	нет изменений
2.	диплом о повышении квалификации
 1-ИГ, Энский государственный университет, 01.01.2023, "управление персоналом" 
	
13. Владение иностранными языками 
и языками народов Российской 
Федерации. В какой степени (читаете 
и переводите со словарем, читаете и 
можете объясняться, владеете свободно)	нет изменений 	
14. Классный чин государственной гражданской службы Российской Федерации, классный чин юстиции, классный чин прокурорского работника, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной, муниципальной службы, классный чин муниципального служащего: 
наименование документа о присвоении чина, ранга или звания, номер и дата документа	советник муниципальной службы Энской области, присвоен распоряжением Администрации городского округа "Город Энск" № 123 от 01.01.2023 	
15. Отношение к воинской обязанности, наличие удостоверения гражданина, подлежащего призыву на военную 
службу, или военного билета (временного удостоверения или справки, выданных взамен военного билета): вид документа, его серия и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, наименование военного комиссариата, 
в котором состоите на воинском учете	Примеры ответов:
1.	нет изменений
2.	невоеннообязанный, военный билет серия АА номер 0000000, выдан Энским районным военным комиссариатом 09.06.2005 г.
	
16. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (указывается последний оформленный допуск к государственной тайне): 
наименование органа или организации, оформивших допуск, форма допуска, год оформления	Примеры ответов:
1.	нет изменений
2.	Администрация городского округа "Город Энск", третья форма допуска, 2023 г.

	
17. Паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации 
за пределами территории Российской Федерации (указываются реквизиты всех действующих паспортов, включая служебный, дипломатический) (при наличии): серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт, дата его выдачи, срок действия паспорта	Примеры ответов:
1.	нет изменений
2.	1-ИГ №1346547, УФМС России по городу Энску, дата выдачи 01.01.2023. Срок действия до 01.01.2033

18. Имеете ли статус иностранного агента (дата решения о включении в реестр 
иностранных агентов)  статуса иностранного агента не имею

19. Имеется ли вступившее в законную силу решение суда о признании 
Вас недееспособным или ограниченно дееспособным (дата и номер решения суда)
решений суда о признании меня недееспособным не выносилось

20. Замещаете ли государственную должность Российской Федерации, 
государственную должность субъекта Российской Федерации, муниципальную 
должность (полное наименование должности)  

государственных или муниципальных должностей

не замещаю

21. Входите ли в состав органов управления, попечительских или наблюдательных советов, иных органов иностранных некоммерческих неправительственных 
организаций и действующих на территории Российской Федерации их структурных подразделений (полное наименование органа, организации и Ваш статус)

не вхожу

22. Трудовая деятельность (включая учебу в образовательных организациях высшего образования и профессиональных образовательных организациях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и другое).
Информация о военной службе, включающая в себя наименование воинской должности, номер воинской части и место ее дислокации (республика, край, область, город федерального значения, автономная область, автономный округ, населенный пункт), указывается, если не относится к сведениям, составляющим государственную 
и (или) служебную тайну.
Наименования организации, органа указываются полностью так, как они 
назывались в период работы в них. Указываются ведомственная принадлежность организации, государство регистрации в случае работы в иностранной или совместной организации либо ее представительстве
Месяц и год	Должность с указанием наименования организации, органа	Адрес организации, органа	
приема	увольнения			
сентябрь 1993 г.	июль 1998 г.	студент Энского государственного университета	000000, г. Энск, улица Просвещения, д. 2	
июль 1998 г.	август 2002 г.	аспирант Энского государственного университета	000000, г. Энск, улица Просвещения, д. 2	
август 2002 г.	ноябрь 2012 г.	юрист в ОАО "Сталь и сплавы"	000000, г. Энск, ул. Промышленная	

23. Семейное положение (если вступали в брак, укажите с кем (фамилия, имя, отчество (при наличии), дату заключения брака, наименование органа, выдавшего соответствующий документ, дату его выдачи, в случае расторжения брака – дату прекращения брака, наименование органа, выдавшего соответствующий документ, дату его выдачи)  

В браке с Ивановой (Сидоровой) Ларисой Анатольевной, дата заключения

брака 10.09.2003, свидетельство о браке выдано 10.09.2003 Энским отделом ЗАГС

24. Члены семьи и близкие родственники: супруга (супруг), Ваши и Вашей супруги (супруга) отец, мать, дети, братья, сестры, усыновители, усыновленные дети, неполнородные братья и сестры.
Если члены семьи и близкие родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество
Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата 
и место рождения
(указываются 
в соответствии 
с паспортом; 
если информация 
в паспорте 
не совпадает 
с информацией 
в свидетельстве 
о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии 
со свидетельством 
о рождении)	Гражданство (подданство)	Место работы, учебы (наименование 
и адрес организации, органа), должность	Место 
жительства
(адрес регистрации, фактического проживания; 
в случае смерти родственника указываются дата 
его смерти и место захоронения)	
мать	Иванова (Петрова) Антонина Павловна	2 марта 1950 г.,
г. Энск	РФ	пенсионер	000000, г. Энск, ул. Лесная, д. 18, кв. 55	
отец	Иванов Степан Андреевич	25 июля 1949 г.,
г. Энск	РФ	пенсионер	000000, г. Энск, ул. Лесная, д. 18, кв. 55	
супруга	Иванова (Сидорова) Лариса Анатольевна	15 июня 1977 г.,
г. Энск	РФ	МБОУ СОШ N 2, 000000, г. Энск, ул. Героев, д. 10, старший педагог	000000, г. Энск, ул. Героев, д. 32, кв. 5	
сын	Иванов Иван
Игоревич	28 мая 2004 г.,
г. Энск	РФ	Энское высшее военное авиационное училище летчиков, 000000, г. Энск, ул. Покрышкина, д. 1, курсант	000000, г. Энск, ул. Покрышкина, д. 1	
мать супруги	Сидорова (Никитина) Анастасия Сергеевна	15 декабря 1955 г., г. Энск	РФ	пенсионер	000000, г. Энск, ул. Спортивная, д. 15, кв. 7	
отец супруги	Сидоров Анатолий Михайлович	10 февраля 1945 г., г. Энск	РФ		дата смерти 22.08.2020, захоронен на Энском городском кладбище, г. Энск, ул. Осиновая, д. 1а	
25. Ваши отец, мать, супруга (супруг), дети, братья, сестры, постоянно проживающие 
за границей (проживающие (находящиеся) за пределами Российской Федерации более шести месяцев в течение года по причинам, не связанным с исполнением обязанностей государственной службы Российской Федерации или муниципальной службы либо командированием организациями, наделенными полномочиями по распоряжению сведениями, отнесенными к государственной тайне) и (или) имеющие вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина 
на территории иностранного государства
Степень родства	Фамилия, 
имя, 
отчество 
(при
наличии)	Период (месяц 
и год) пребывания за границей
(указывается 
в отношении лиц, постоянно проживающих 
за границей)	Государство пребывания	Цель пребывания	

					

26. Привлекались ли к уголовной ответственности (указываются в том числе сведения 
о снятой или погашенной судимости)
Пункт, часть, статья Уголовного кодекса Российской 
Федерации
(иного закона)	Дата 
назначения наказания	Вид, срок и (или) размер наказания	

27. Заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу 
Российской Федерации или муниципальную службу.
Применялось ли в отношении Вас административное наказание в виде 
дисквалификации (дата применения, за что)  

административное наказание в виде дисквалификации в отношении меня не применялось

28. Участие в боевых действиях, контртеррористических и специальных операциях, ликвидации аварий, катастроф и стихийных бедствий, выполнение задач в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных конфликтах (местность, в том числе 
за пределами Российской Федерации, периоды (месяцы и годы), серия и номер удостоверения, наименование органа, выдавшего удостоверение, дата его выдачи)
не участвовал

29. Государственные награды, иные награды и знаки отличия  

государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею

30. Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания)  

000000, г. Энск ул. Героев, д. 32, кв. 5

31. Контактные номера телефонов, адреса электронной почты (при наличии)  

+7 (000) 000-00-00

32. Дополнительные сведения: наличие ученой степени (серия и номер диплома, наименование органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи), ученого звания (серия и номер аттестата, наименование органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи), а также другая информация, которую желаете сообщить о себе
дополнительных сведений, а также иной информации о себе нет 

"		"		20		г.	Подпись		

Принято:
главный специалист отдела кадров
департамента муниципальной службы и кадров
Администрации городского округа "Город Архангельск"
    
"		"		20		г.	Подпись